MỘT SỐ GIẢI PHÁP PHÁT HIỆN SỚM VÀ ĐIỀU TRI KỊP THỜI BỆNH NHÂN ALZHEIMER

Cập nhật lúc : 06/06/2016 10:10

MỘT SỐ GIẢI PHÁP
PHÁT HIỆN SỚM VÀ ĐIỀU TRI KỊP THỜI BỆNH NHÂN ALZHEIMER

Bs CKII Cao Chí Hiếu- Bệnh viện C Đà Nẵng

I. ĐẠI CƯƠNG

Bệnh Alzheimer là một nguyên nhân hàng đầu của bệnh lý sa sút trí tuệ, nó gây ra tình tạng mất trí nhớ, mất các chức năng nhận thức, làm ảnh hưởng nhiều đến chất lượng sống và làm việc của người bệnh [1]. 
 
Ca bệnh Alzheimer đầu tiên được mô tả vào năm 1907. Từ đó đến nay, số lượng bệnh Alzheimer được báo cáo ngày càng gia tăng, đặc biệt khi tuổi thọ của con người ngày càng gia tăng. Theo số liệu thống kê năm 2005 tại châu Âu, số ca bệnh sa sút trí tuệ mới nhiều hơn các bệnh lý khác như đột quỵ, tiểu đường, ung thư vú.
 
Tỉ lệ mắc bệnh Alzheimer tăng dần theo tuổi, từ khoảng 5% của người dưới 75 lên đến 40-50% của người sau 85 tuổi. Hoa Kỳ dự đoán đến năm 2030, số lượng bệnh nhân Alzheimer của họ khoảng 600.000, trong đó 50% là bệnh nhân trên 85 tuổi.
 
Việt Nam chúng ta đương nhiên cũng không thể nào thay đổi khác hơn các nước này, chẳng qua do chúng ta chưa thống kê nên không có số liệu to lớn như các nước. Bệnh sa sút trí tuệ luôn đi kèm với một khoảng ngân sách điều trị khổng lồ và một gánh nặng về thể chất cũng như tinh thần lên bệnh nhân và người thân của họ.
 
Bệnh Alzheimer là hậu quả của quá trình thoái hóa gây ra chết tế bào thần kinh. Hai hình ảnh giải phẩu học chính là các mảng Amyloid và các đám rối sợi thần kinh [1]. Cho đến nay, chẩn đoán bệnh Alzheimer vẫn chủ yếu dựa vào đánh giá lâm sàng theo tiêu chẩn DSM IV: giảm trí nhớ và chức năng nhận thức đủ nặng để ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống. Không may, vào thời điểm này của bệnh nhân, bệnh (do sự tích tụ của mảng amyloid và đám rối sợi thần kinh ở vùng thái dương trong và vỏ não mới- neocortex) đã làm tổn thương não từ lâu và gây ra chết tế bào thần kinh và sinapse không thể hồi phục. Do đó xác định và điều trị được bệnh sớm nhất có thể, trước khi có biểu hiện triệu chứng, là ước muốn và mục tiêu cho các nghiên cứu chẩn đoán và điều trị bệnh Alzheimer hiện nay.
 
II.VAI TRÒ CỦA BETA-AMYLOID VÀ TAU-PROTEIN TRONG CHẨN ĐOÁN
Sự tạo thành amyloid b-42(giả thuyết dòng thác amyloid): Các protein tiền chất amyloid (APP) là những glucoprotein nằm trên bề mặt màng tế bào, đặc biệt rất nhiều trên màng thần kinh, có vai trò trong sự điều hòa sự sống, tăng trưởng và kết hợp các tế bào thần kinh. Các APP này bình thường, khi được cắt bởi men a-secretase sẽ tạo thành các đoạn hòa tan và không bị kết lại. Nhưng khi APP bị cắt bởi b-secretase và g-secretase, amyloid b-40 hoặc amyloid b-42 sẽ được tạo thành. Sản phẩm amyloid b-42 là một chất không hòa tan sẽ kết tụ lại tạo thành mảng amyloid. Nhiều mảng amyloid trong khoảng gian bào sẽ kích quá trình viêm, lớn lên dần và chèn ép gây nên chết tế bào thần kinh[1],[4],[6].
 
Sự tạo thành đám rối sợi thần kinh(giả thuyết Tau-protein): Bình thường, tau-protein là những vi ống nhỏ có vai trò chuyên chở các chất trong tế bào thần kinh. Do quá trình phosphoryl hóa bất thường, các vi ống này bị xoắn lại tạo nên các đám rối sợi thần kinh (NFTs) trong thân tế bào và phần gốc của sợi trục thần kinh. Quá trình này đã làm phá vỡ chức năng tế bào và gây chết tế bào[1],[4].[6].
 
III.HÌNH ẢNH HỌC TRONG CHẨN ĐOÁN ALZHEIMER

1. Vai trò của MRI[1],[5].
 
Hiện nay, gần như người ta chỉ dùng CT Scan não để chẩn đoán loại trừ các nguyên nhân khác bệnh Alzheimer như tụ máu dưới màng cứng… MRI với ưu thế về nhu mô não và dịch đã trở thành chỉ định thường quy khi nghi ngờ bệnh Alzheimer. Mục đích MRI là để đánh giá teo não lan tỏa của bệnh Alzheimer, đặc biệt phát hiện teo thùy thái dương trong trong chẩn đoán bệnh giai đoạn sớm. Các lát cắt T1 hoặc T2 ở tư thế coronal đi qua hải mã thường được sử dụng để đánh giá. Điểm khó khăn ở đây là làm sao đánh giá được đâu là teo do bệnh, đâu là teo do lão hóa tuổi già.
 
2. Vai trò của PET scan[1].
 
Ở các bệnh nhân Alzheimer, sự suy giảm sử dụng glucose, được xác định lởi FDG PET, có tính chất tiến triển, liên quan với mức độ nặng của sa sút trí tuệ, và dự đoán được chẩn đoán mô bệnh học của Alzheimer.
 
IV.TIÊU CHUẨN MỚI CHẨN ĐOÁN BỆNH ALZHEIMER
 
Trước những thành tựu nêu trên trong nghiên cứu sa sút trí tuệ, một tiêu chuẩn chẩn đoán Alzheimer mới đã được các chuyên gia đầu ngành sa sút trí tuệ đề ra, đặc biệt để ứng dụng trong nghiên cứu để có một chẩn đoán bệnh Alzheimer một cách chính xác. Sau đây là bảng tiêu chuẩn chẩn đoán Alzheimer 2007 dùng trong nghiên cứu.
 
Tiêu chuẩn chẩn đoán Alzheimer 2007: the NINCDS–ADRDA [1].
 
Tiêu chuẩn chẩn đoán Probable AD: tiêu chuẩn A cộng với một hoặc nhiều đặc điểm hổ trợ B, C, D hoặc E
 
Tiêu chuẩn chẩn đoán chính
 
A. Giảm trí nhớ xuất hiện sớm và có các đặc điểm sau:
 
1. Giảm từ từ và tăng dần trong hơn 6 tháng, được ghi nhận bởi bệnh nhân hoặc người thân.
 
2. Có bằng chứng khách quan về giảm trí nhớ trong các test đánh giá: thường bao gồm khiếm khuyết sự nhớ lại sau khi quá trình mã hóa đã được kiểm soát.
 
3. Giảm trí nhớ có thể biểu hiện độc lập hoặc đi kèm với giảm các chức năng nhận thức khác lúc khởi bệnh hoặc trong quá trình tiến triển bệnh Alzheimer
 
Các đặc điểm hổ trợ:
 
B. Hiện diện teo thùy thái dương trong
 
• Giảm thể tích vùng hải mã, vỏ não khứu trong, amygdala khi đánh giá bằng các thang điểm thị giác hoặc bằng phương pháp định lượng vùng trên MRI não (đã được chuẩn hóa ở não người bình thường)
 
C. Bất thường về chất đánh dấu sinh học trong dịch não tủy
 
• Nồng độ -amyloid42 thấp, nồng độ tau-protein tăng, hoặc nồng độ phospho-tau tăng, hoặc kết hợp cả ba.
 
• Các chất đánh dấu khác được chứng minh trong tương lai
 
D. Các dạng hình ảnh chức năng đặc hiệu trên PET
 
• Chuyển hóa glucose bị giảm ở vùng đính – thái dương hai bên.
 
• Hiện diện các gắn kết được chứng minh có liên quan trong tương lai như PIB hoặc FDDNP.
 
E. Chứng minh có đột biến gen trội bệnh Alzheimer trong dòng họ gia đình.
 
Các tiêu chuẩn loại trừ:
 
Bệnh sử
 
• Khởi phát đột ngột
 
• Các triệu chứng sau xuất hiện sớm: rối loạn dáng bộ, co giật, thay đổi hành vi.
 
Đặc điểm lâm sàng:
 
• Có dấu thần kinh khu trú: yếu nửa người, mất cảm giác, khiếm khuyết thị trường.
 
• Các dấu ngoại tháp xuất hiện sớm.
 
Các bệnh lý khác đủ nặng để ảnh hưởng đến trí nhớ và các triệu chứng khác:
 
• Sa sút trí tuệ không phải bệnh Alzheimer
 
• Trầm cảm nặng
 
• Bệnh lý mạch máu não
 
• Nhiễm độc chất hoặc kim loại (cần phải có các xét nghiệm chuyên biệt)
 
• Bất thường trên MRI FLAIR và T2 vùng thái dương trong gợi ý đến nhiễm trùng hoặc nguyên nhân mạch máu.
 
Bệnh Alzheimer được chẩn đoán xác định nếu hiện diện các đặc điểm sau:
 
• Cả hai bằng chứng bệnh trên lâm sàng và mô bệnh học (sinh thiết não hoặc tử thiết), như yêu cầu của tiêu chuẩn NIA-Reagan về chẩn đoán giải phẩu bệnh Alzheimer; cả hai bằng chứng phải cùng hiện diện.
 
• Cả hai bằng chứng bệnh trên lâm sàng và gen (đột biến nhiễm sắc thể 1, 14, hoặc 21); cả hai bằng chứng phải cùng hiện diện.
 
V.ĐIỀU TRỊ

1. Lịch sử tiến triển của quá trình điều trị bệnh Alzheimer.

Năm 1907, ca lâm sàng bệnh Alzheimer đầu tiên được báo cáo.Những năm 1980s, giả thuyết cholinergic được trình bày.Năm 1993, thuốc ức chế cholinesterase đầu tiên (tarcrine) được giới thiệu. Sau đó, lần lược là các thuốc khác của nhóm: donepezil (1997), rivastigmine (1998) và galantamine (2001) 
 
Hiệu quả của các thuốc ức chế men Cholinesterase (ChEIs) như galamtamine, dopenezil và rivastigmine trong điều trị Alzheimer giai đoạn nhẹ đến trung bình đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng. Do đó, ChEIs là thuốc được đề nghị sử dụng hàng đầu khi có chẩn đoán Alzheimer. Tuy vậy, thuốc chỉ có tác dụng làm chậm quá trình tiến triển của bệnh và hiệu quả càng cao khi bệnh được điều trị càng sớm.
 
Sự chết tế bào hàng loạt là đặc điểm bệnh lý của bệnh Alzheimer. Phản ứng này sẽ kích thích phóng thích glutamate quá nhiều góp phần nặng thêm quá trình chết tế bào. Ức chế thụ thể glutamate (NMDA receptors) sẽ làm giảm sự chết tế bào. Giả thuyết glutamic được Greenamyre đề cập đến năm 1988. Năm 1989, memantine, một chất có ái lực trung bình với thụ thể NMDA, có tác dụng điều hòa dẫn truyền thần kinh, được giới thiệu tại Đức. Đến 9/2004, memantine được FDA công nhận để điều trị Alzheimer giai đoạn trung bình đến nặng. Memantine có thể dùng một mình hoặc phối hợp với nhóm ChEIs. 
 
Hiện nay, với nhiều bằng chứng về sự liên quan giữa bệnh Alzheimer và bệnh lý mạch máu não, nên các nhóm thuốc có tác động lên mạch máu não như nicergoline (Sermion), piracetam (Nootropyl) được một số tác giả sử dụng như thuốc phối hợp điều trị bệnh Alzheimer. Một số thuốc khác, mặc dù đang được sử dụng rất nhiều nhằm mục đích phòng ngừa như gingko biloba, anti-inflammatory, selegiline, estrogens, vitamin E hoặc statins, lại chưa có đủ bằng chứng thuyết phục. 
 
2.Vai trò của điều trị miễn dịch
 
Với sự phát hiện các chất đánh dấu có thể giúp phát hiện bệnh Alzheimer sớm ở giai đoạn tiền lâm sàng, việc điều trị phòng ngừa càng được quan tâm hơn. Như chúng ta đã biết, bệnh Alzheimer là một rối loạn phức tạp với nhiều cơ chế sinh bệnh được đề cập như nhiễm siêu vi, stress oxy hóa, chết tế bào hàng loạt… nhưng giả thuyết thuyết phục nhất hiện nay có lẽ là do ảnh hưởng của b-amyloid42 và tau-protein. Phương pháp điều trị miễn dịch để loại bỏ hoặc làm giảm amyloid gây bệnh trở thành một phương pháp hứa hẹn. Nghiên cứu về miễn dịch thụ động cũng cho thấy nó có thể loại bỏ được b-amyloid42 và một thử nghiệm lâm sàng dùng kháng thể đơn dòng kháng b-amyloid42 ở người cũng đã được bắt đầu gần đây. Một số hướng nghiên cứu mới cũng đang được tiến hànhnhư ức chế men secrectase (tách peptide khỏi protein tiền chất APP), kháng thể kháng tau-protein…

3.Phương pháp phòng ngừa hữu hiệu
 
Trong khi chờ đợi một phương pháp điều trị sớm hữu hiệu, chúng ta cần làm gì để tăng khả năng chịu đựng của não chống lại các tổn thương do hậu quả lắng đọng amyloid gây ra? Điều này có nghĩa là hãy tránh hoặc điều trị các yếu tố nguy cơ mạch máu, ăn uống đúng mực, tạo tinh thần sảng khoái và giữ cơ thể gọn gàng. Do đó, tập thể dục không những giữ cơ thể gọn gàng và khỏe mạnh, mà còn có lợi cho não trong việc bảo vệ tế bào thần kinh.
 
V. MỘT SỐ GIẢI PHÁP CÓ THỂ ÁP DỤNG TẠI CỘNG ĐỒNG
 
Trong thực hành lâm sàng hiện nay đề chẩn đoán sớm và không bỏ sót alzheimer giai đoạn tiền lâm sàng, trước khi có đủ điều kiện chẩn đoán xác định cas bệnh người Thầy thuốc lâm sàng cần có một thái độ xử lý đúng trước trường hợp than phiền về trí nhớ
 
1.Lý do đi khám thường gặp nhất của Alzheimer là than phiền về trí nhớ: Bệnh nhân than phiền Quên như :Quên bất thường tên riêng : « tôi mất cả buổi sáng để tìm tên anh ấy mà không tìm thấy…" ; Quên các sự kiện mới xảy ra dường như « bị xóa đi » của trí nhớ « tôi mất 2 giờ để tìm nơi tôi đã cất xe ", « ông ấy không bao giờ nhớ những gì người ta đã xem trên truyền hình đêm hôm trước " ; Thiếu từ để nói (nhẹ) « thỉnh thoảng khi tôi nói tôi có cảm giác phải tìm từ.."
 
2.Thái độ trước một phàn nàn của bệnh nhân về trí nhớ (Quên) ?Thực hiện cuộc phỏng vấn kỹ càng: Phỏng vấn một mình bệnh nhân hoặc phỏng vấn bệnh nhân và người thân; Thực hiện các Test thần kinh tâm lý; Thực hiện các Bilan để loại trừ các bệnh khác và giúp chẩn đoán xác định
 
*Phỏng vấn kỹ càng bệnh nhân và người thân của họ
 
Ghi nhận và đánh giá chính xác về phàn nàn, Đánh giá quá trình của rối loạn hoặc suy sụy so với chức năng trước đó: Xem có ảnh hưởng đến cuộc sống thường nhật hay không hay có các rối loạn khác đi kèm (thay đổi nhân cách) hay không ?Khai thác kỹ Tiền sử cá nhân và gia đình nhất là tiền sử về bệnh lý tim mạch, Tai biến mạch máu náo, Tăng huyết áp, đái tháo đường , Tăng lipid máu, Trầm cảm, tâm thần ?Xem xét các điều trị (do thầy thuốc?) thường các thuốc an thần, giải lo âu.. thường gây quên
Qua phỏng vấn nhằm phát hiện và loại trừ : Trầm cảm tiềm ẩn có thể có hoặc các trường hợp lo lắng.
 
*Các Test tâm lý thần kinh : 
 
Từ đơn giản đến phức tạp. Các Test có thể dùng để phát hiện hoặc đánh giá mức độ và loại rối loạn nhất là giai đoạn đầu 
 
• Câu hỏi về phàn nàn nhận thức ( Phụ lục 1)[4].
 
• MMSE (Mini mental state examination : đánh giá trạng thái tâm thần tối thiểu ) ( Phụ lục 2 )[2],[3].
 
• Test 5 từ của Dubois ( Phụ lục 3 ) [4].
 
• Test vẽ Đồng hồ ( Phụ lục 4)[2],[3]
 
• Dòng lời nói ( Phụ lục 5)[4]
 
• Năng lượng nhanh gọi tên (BARD) ( Phụ lục 6 )[4].
 
Lưu ý : các test nên được làm bởi nhân viên được đào tạo, có năng lựcđể có thểtrấn an bệnh nhân
 
Để có được chẩn đoán cần giới thiệu đến khám Bác sỹ Thần kinh, bác sỹ tâm thần hay bác sỹ Lão khoa. Các trung tâm quản lý và nghiên cứu về trí nhớ ( thành lập theo vùng) để chẩn đoán xác định, tiến hành điều trị và quản lý 100% bệnh nhân
 
VI. KẾT LUẬN

1.Cần quan tâm, có thái độ đúng trước bệnh nhân than phiền về trí nhớ ( Quên )
 
2. Các Test thần kinh –tâm lý là những trắc nghiệm lâm sàng đơn giản, dễ đánh giá, không xâm lấn và ít tốn kém, có thể thực hiện ở tất cả các cơ sở y tế có hiệu quả trong việc chẩn đoán, theo dõi điều trị sa sút trí tuệ nói chung và Alzheimer nói riêng. 
 
3.Bệnh Alzheimer là một rối loạn phức tạp với nhiều cơ chế sinh bệnh được đề cập như nhiễm siêu vi, stress oxy hóa, chết tế bào hàng loạt… nhưng giả thuyết thuyết phục nhất hiện nay có lẽ là do ảnh hưởng của b-amyloid42 và tau-protein. Giảm thể tích vùng hải mã, vỏ não khứu trong, amygdala trên MRI não và Các dạng hình ảnh chức năng đặc hiệu trên PET là bằng chứng khách quan quan trọng trong phát hiện Alzheimer giai đoạn sớm
 
4. Hiệu quả của các thuốc ức chế men Cholinesterase (ChEIs) như galamtamine, dopenezil và rivastigmine trong điều trị Alzheimer giai đoạn nhẹ đến trung bình đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu. Ngoài điều trị bằng thuốc thường gặp nhất cần đánh giá nhu cầu cần người giúp đỡ, có sự phối hợp của các nhà ngôn ngữ trị liệu, các nhà tâm lý, điều dưỡng, nhân viên lý liệu pháp, nhà vận động liệu pháp, nhà liệu pháp lao động.
 
5. Về mô hình quản lý : Xây dựng và thiết lập mạng hỗ trợ mời các gia đình khác cùng tham gia; Tại bệnh viện thiết lập bệnh viện tiếp đón ban ngày, tiếp đón tạm thời, các đơn vị Alzheimer; Tổ chức công ty đa dịch vụ cung cấp dịch vụ toàn diện cho người bệnh tại nhà; Về kỹ thuật chuyên sâu thành lập Trung tâm trí nhớ để tập trung nguồn lực và nghiên cứu chuyên sâu về trí nhớ mỗi vùng một trung tâm.
 
TÀI LIỆU THAM KHẢO

TIẾNG VIỆT

1. Trần Công Thắng, Vũ Anh Nhị ( 2012), “ Sa sút trí tuệ và bệnh Alzheimer ”, Bệnh học Người cao tuổi , Nhà xuất bản Y học, tr244-264.
 
2. Nguyễn Trọng Hưng (2014) “ Hội chứng Sa sút trí tuệ ” Bài giảng tập huấn Lão khoa – Bệnh viện Lão khoa Trung ương, tr75-84
 
3. Nguyễn Trọng Hưng (2014) “ Thực hành trắc nghiệm thần kinh tâm lý trong sa sút trí tuệ ” Bài giảng tập huấn Lão khoa – Bệnh viện Lão khoa Trung ương, tr65-74
 
TIẾNG ANH 
 
4. JF Dartigues : “ Les De’mences ”- Diplome d’universite’ en Geriatrie- Ge’rontologie Module 2: Du 16 au 20 Mars 2015 , tr43-50.
 
5. JF Dartigues : “Normalité, MCI et démence ”- Diplome d’universite’ en Geriatrie- Ge’rontologie Module 2: Du 16 au 20 Mars 2015 , tr20-30.
 
6. JF Dartigues : “La Maladie d’Alzheimer”. “Neurologique psychologie de l'évaluation ”- Diplome d’universite’ en Geriatrie- Ge’rontologie Modul 2

10 hoạt động nổi bật trong tháng


Quảng cáo