BIẾN CHỨNG VÕNG MẠC Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Cập nhật lúc : 15/06/2016 14:14

BIẾN CHỨNG VÕNG MẠC Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
 
Huỳnh Thanh Hùng, Hồ Đắc Phương
Khoa Nội Tiết - Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - TPHCM

I. Sơ lược về bệnh võng mạc đái tháo đường
 
Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh lý chuyển hóa do nhiều nguyên nhân, đặc trưng bởi tình trạng tăng đường huyết mạn tính, với rối loạn chuyển hóa carbohydrate, lipid và protein, do khiếm khuyết bài tiết insulin, hoạt động của insulin hoặc cả hai.
 
Biến chứng của ĐTĐ có thể chia thành hai nhóm. Các biến chứng cấp tính kinh điển của ĐTĐ bao gồm nhiễm ceton acid, tăng áp lực thẩm thấu và hạ ĐH, có thể đưa đến hôn mê, thậm chí tử vong nếu không điều trị kịp thời. Các biến chứng mạn tính của ĐTĐ bao gồm biến chứng mạch máu nhỏ như bệnh võng mạc đái tháo đường (BVMĐTĐ) có thể dẫn đến mù lòa, bệnh thận có thể dẫn đến suy thận, bệnh thần kinh ngoại biên với nguy cơ loét chân, đoạn chi, biến dạng Charcot và các rối loạn chức năng thần kinh tự chủ; biến chứng mạch máu lớn như bệnh mạch vành, bệnh mạch máu não và bệnh động mạch ngoại biên.
 
Võng mạc là vùng nhạy cảm với ánh sáng của nhãn cầu, nơi có các tế bào thần kinh nhận hình ảnh để đưa lên não xử lý. BVMĐTĐ là nguyên nhân hàng đầu gây giảm thị lực.
 
Ở giai đoạn đầu bệnh nhân có thể không cảm thấy gì bất thường. Khi bệnh tiến triển hơn có thể gặp:
 
- Cảm giác có đốm đen (ruồi bay), hoặc các sợi màu đen ở trước mắt
 
- Nhìn mờ
 
- Hình ảnh dao động
 
- Thấy những vùng đen hoặc vùng trống trong cảnh vật
 
- Mù
 
- Mất cảm nhận màu sắc
 
Các yếu tố nguy cơ của tổn thương võng mạc:
 
- Thời gian mắc ĐTĐ, bệnh càng lâu càng có nguy cơ bị biến chứng đáy mắt
 
- Glucose huyết không ổn định
 
- Tăng huyết áp
 
- Tăng cholesterol máu
 
- Có thai
 
- Hút thuốc lá
 
Bệnh võng mạc ĐTĐ có thể gây mù khi:
 
- Phù hoàng điểm
 
- Xuất huyết trong thể kính
 
- Bong võng mạc, bong hoàn toàn sẽ gây mù vĩnh viễn
 
- Tăng nhãn áp: có thể gây mù nếu không điều trị kịp thời
 
II. Thực trạng BVMĐTĐ tại Việt Nam và thế giới
 
ĐTĐ là bệnh lý gặp ngày càng nhiều trên thế giới. Theo ước tính của IDF (International Diabetes Federation) năm 2013, trên thế giới có 8,3% người trưởng thành, khoảng 382 triệu người, bị ĐTĐ, đến năm 2035 sẽ tăng lên thành 592 triệu người[4].
 
Tỷ lệ hiện mắc của BVMĐTĐ ở người ĐTĐ từ 40 tuổi trở lên tại Mỹ là 29.5% (4.2 triệu người); trên thế giới, tỷ lệ này ước tính khoảng 34.6% (93 triệu người)[5]. Tỷ lệ hiện mắc của phù hoàng điểm ĐTĐ là 6,81%[6].
 
Trong vài thập niên gần đây, ở một số nước phát triển trên thế giới có nhiều chiến dịch phòng chống mù loà do ĐTĐ đã đưa ra chiến lược điều trị tốt, có thể dự phòng được 90% mất thị lực nghiêm trọng. Tuy nhiên, bệnh nhân ĐTĐ cũng chưa thực sự quan tâm đến biến chứng mắt, trên 50% bệnh nhân ĐTĐ không được khám mắt. Một số nghiên cứu cho thấy những biến đổi đầu tiên của võng mạc có thể xuất hiện rất sớm, 15 – 30% bệnh nhân ĐTĐ sau 5 năm. Tỉ lệ này tăng lên 40 – 50% sau 10 năm, và sau 20 năm trên 90% bệnh nhân bị ĐTĐ có bất thường ở võng mạc[1][7].
 
Ở Việt Nam ước tính có khoảng 1 triệu người mù 1 mắt, khoảng 400 ngàn người mù 2 mắt, trong số đó 16,6% là do bệnh lý võng mạc. Theo một nghiên cứu thực hiện tại bệnh viện Đại Học Y Dược TPHCM năm 2008 trên 512 bệnh nhân ĐTĐ[2]: tỉ lệ biến chứng tại mắt chung là 54,7%, trong đó, đục thủy tinh thể 38,5%, BVMĐTĐ 28,7%, phù hoàng điểm 3,3%. Riêng với BVMĐTĐ, BVMĐTĐ không tăng sinh (kts) nhẹ chiếm 7,2%, BVMĐTĐkts trung bình 18,4%, BVMĐTĐkts nặng 2,9% và BVMĐTĐts chiếm 0,2%. Ở nhóm ĐTĐ mới chẩn đoán, biến chứng tại mắt chung chiếm 32,9%, trong đó có 30,8% là đục thủy tinh thể, 7,7% BVMĐTĐ.
 
Thực tế nước ta cho thấy, khả năng phát hiện và điều trị BVMĐTĐ còn hạn chế. Chỉ có khoảng hơn 10 bệnh viện trong cả nước có thể chẩn đoán và điều trị bệnh lý này. Số lượng bác sĩ chuyên khoa đáy mắt mới có khoảng hơn 30 bác sĩ trên toàn quốc. Các bệnh viện tuyến dưới hầu như không có các chuyên gia về đáy mắt. Do đó rất khó để bệnh nhân ĐTĐ được chăm sóc đầy đủ về biến chứng mắt. 
 
Một vấn đề nữa mà theo chúng tôi có ảnh hưởng khá nhiều đến việc chăm sóc về mắt cho bệnh nhân ĐTĐ đó là về bảo hiểm y tế: số bệnh nhân các phòng khám bảo hiểm y tế rất đông, bệnh nhân ĐTĐ thường sử dụng khá nhiều thuốc do đó số tiền được thanh toán cho các xét nghiệm khá hạn chế…do đó vấn đề về mắt ở bệnh nhân thường bị bỏ qua.
 
Bên cạnh các vấn đề khách quan, theo quan sát của chúng tôi trong quá trình thực hành lâm sàng thấy rằng còn có các vấn đề như: các bác sĩ điều trị đái tháo đường, nhất là các bác sĩ tổng quát chăm sóc sức khỏe ban đầu còn ít quan tâm đến biến chứng đáy mắt ở bệnh nhân ĐTĐ so với các biến chứng về tim mạch và đột quỵ, do đó tỉ lệ bệnh nhân được chuyển đến chuyên khoa mắt để chẩn đoán và điều trị còn thấp; bản thân bệnh nhân cũng ít quan tâm đến bệnh lý này khi thị lực mắt còn bảo tồn, họ từ chối khám mắt khi bác sĩ nội tiết chỉ định, do đó chỉ đến bác sĩ chuyên khoa mắt khi tình trạng bệnh nặng, thị lực đã giảm nhiều.
 
III. Giải pháp làm giảm biến chứng võng mạc đái tháo đường
 
Vậy làm thế nào để cải thiện thực trạng trên:
 
- làm thế nào để giảm tỉ lệ bệnh nhân bị BVMĐTĐ?
 
- làm thế nào để tăng tỉ lệ bệnh nhân bị BVMĐTĐ được phát hiện sớm và được điều trị phù hợp?
 
Từ đó giúp bảo tồn chất lượng cuộc sống, khả năng lao động cho BN ĐTĐ, làm giảm gánh nặng về mù lòa cho gia đình và xã hội. Chúng tôi xin đề ra một số giải pháp cho thực trạng này.
 
1. Phòng ngừa BVMĐTĐ: dựa trên việc kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ
- Ổn định glucose huyết tốt, HbA1c <7%, luyện tập ít nhất 150 phút mỗi tuần, ăn uống điều độ, theo đúng chỉ dẫn, uống thuốc đúng theo chỉ dẫn của bác sĩ
 
- Điều trị tốt huyết áp, giảm muối trong khẩu phần
 
- Điều trị tốt rối loạn chuyển hóa lipid
 
- Ngưng hút thuốc
 
Tất cả các bác sĩ điều trị ĐTĐ cần được cảnh báo và huấn luyện để nắm vững việc đánh giá và kiểm soát các biến chứng ở bệnh nhân ĐTĐ, trong đó có biến chứng mắt. Thường xuyên tổ chức những buổi thảo luận chuyên môn, đánh giá ca lâm sàng, các buổi CME để tăng cường khả năng lâm sàng về BVMĐTĐ.
 
Thông tin, tư vấn, giáo dục đầy đủ cho bệnh nhân về BVMĐTĐ; có thể thông qua các hình thức như: tư vấn trực tiếp cho bệnh nhân nội ngoại trú (có thể lập ra nhóm chuyên trách - phòng tư vấn trước tình trạng quá tải ở phòng các khám), truyền thông (tờ rơi, tivi, báo đài), câu lạc bộ bệnh nhân.
 
Khi có sự phối hợp tốt giữa bác sĩ nội tiết và bệnh nhân: bệnh nhân thực hiện đúng và đầy đủ các hướng dẫn, chỉ định của một bác sĩ nội tiết có chuyên môn vững vàng, có thể sẽ giúp phòng ngừa tốt các biến chứng, trong đó có BVMĐTĐ.
 
2. Tầm soát phát hiện sớm:
 
- Khám đáy mắt mỗi năm ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 ngay lúc mới chẩn đoán
 
- Đối với bệnh nhân ĐTĐ type 1, chỉ định khám đáy mắt 5 năm sau khi chẩn đoán
 
- Bệnh nhân ĐTĐ có thai, cần khám đáy mắt thường xuyên hơn vì thai kỳ dễ làm tổn thương mạch máu ở đáy mắt
 
Làm thể nào để tầm soát khi số lượng bác sĩ chuyên về đáy mắt còn quá ít trong khi số lượng bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ biến chứng thì quá nhiều? Theo tôi cần giải quyết theo cả hai hướng:
 
- Giảm số bệnh nhân nguy cơ biến chứng qua các giải pháp như đã nói ở trên
 
- Tăng số lượng bác sĩ có thể tầm soát được biến chứng võng mạc: bao gồm cả bác sĩ chuyên khoa mắt và bác sĩ chuyên khoa nội tiết dưới sự trợ giúp của các thiết bị công nghê cao.
 
Tăng số lượng bác sĩ chuyên khoa mắt chuyên về võng mạc: theo chúng tôi là giải pháp khó thực hiện và mất rất nhiều thời gian, đòi hỏi chính sách phát triển của các bệnh viện vì dẫu sao đây cũng được coi là một “chuyên khoa lẻ” và khó có thể là trọng điểm đầu tư phát triển ở các bệnh viện, đặc biệt là các bệnh viện tuyến dưới.
 
Giải pháp sáng giá hiện nay theo chúng tôi là áp dụng tầm soát BVMĐTĐ bằng các máy chụp đáy mắt không nhỏ dãn, thực hiện bởi các bác sĩ nội tiết được huấn luyện. Một chương trình mà chúng tôi được biết và đã bắt đầu được nghiên cứu ứng dụng tại Việt Nam là chương trình CARA (Computer Assisted Retinal Analysis). Chương trình CARA phân tích hình ảnh võng mạc bằng máy vi tính nhằm giúp tầm soát BVMĐTĐ trong cộng đồng và chuyển đến các bác sĩ nhãn khoa can thiệp kịp thời. 
 
Theo một nghiên cứu của tác giả Trần Anh Tuấn và cộng sự năm 2013, “đánh giá kết quả ban đầu tầm soát bệnh võng mạc đái tháo đường từ xa bằng chương trình CARA” cho thấy[3]:
 
- độ nhạy: 78%, độ chuyên: 39%. Độ nhạy này của phần mềm CARA tương đối cao đáp ứng yêu cầu tầm soát trong cộng đồng. Bên cạnh đó, độ chuyên của CARA có thể được cải thiện rất nhiều, do hình ảnh được lưu trữ trên mạng bao gồm hình màu chụp đáy mắt và hình ảnh được phân tích bằng CARA, chương trình này cho phép bác sĩ chuyên khoa mắt truy cập và đọc những hình ảnh trên, đồng thời đưa ra nhận xét và kết luận. Chính yếu tố này sẽ giúp tăng độ chuyên và độ nhạy của CARA.
 
- kỹ thuật chụp đơn giản, hình ảnh dễ lưu trữ trên các hệ thống đa phương tiện, có thể được số hóa và truyền đi trên các mạng. Việc thiết đặt máy chụp hình võng mạc kỹ thuật số và huấn luyện người chụp hình đơn giản có thể áp dụng được ở nhiều nơi, có thể nối mạng với các máy vi tính ở các trung tâm võng mạc.
 
- Chương trình này thích ứng với hầu hết các máy chụp hình đáy mắt thông thường có thể đặt tại các phòng khám nội khoa hay chuyên khoa nội tiết. CARA không chỉ giúp tầm soát bệnh trên một số lượng lớn trong cộng đồng mà còn làm giảm tải số bệnh nhân đến khám ở các phòng khám chuyên khoa mắt, giảm chi phí vận chuyển và điều trị.
 
Để áp dụng hiệu quả chương trình này theo chúng tôi: 
 
- cần thêm nghiên cứu đánh giá hiệu quả của chương trình sau khi các hình ảnh đã được phân tích bởi CARA được đọc và kết luận bởi bác sĩ nhãn khoa qua mạng Internet. 
 
- có sự gặp mặt trao đổi giữa chuyên khoa nội tiết, chuyên khoa mắt, các lãnh đạo y tế chuyên trách, đơn vị cung ứng trang thiết bị để đánh giá tính khả thi về con người, chi phí-lợi ích và chiến lược áp dụng ngắn hạn và dài hạn.
 
- áp dụng thí điểm vài bệnh viện để có cái nhìn thực tế và đánh giá tính hiệu quả của chương trình này từ đó nhân rộng ra các bệnh viện trong cả nước.

IV. Kết luận:
 
Với vai trò là bác sĩ chuyên khoa nội tiết trực tiếp chăm sóc các bệnh nhân ĐTĐ, chúng tôi luôn cố gắng chăm sóc một cách toàn diện nhất cho bệnh nhân. Trên đây là một số giải pháp nhằm cải thiện thực trạng BVMĐTĐ ở Việt Nam, mặc dù còn rất nhiều khó khăn khách quan lẫn chủ quan nhưng chúng tôi tin rằng theo sự phát triển của y học và sự tăng trưởng kinh tế của đất nước thì bệnh nhân ĐTĐ ở Việt Nam sẽ được chăm sóc ngày càng tốt hơn. Luôn cần có sự đối thoại và phối hợp giữa bệnh nhân và bác sĩ các chuyên khoa. Và chúng tôi luôn quan niệm rằng: “hãy bắt đầu từ những việc nhỏ trong khả năng của mình”.
 
Tài liệu tham khảo:

1. Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê (2003), Nội Tiết Học Dại Cương, NXB Y Học:335 – 450
 
2. Nguyễn Thị Thu Thủy, Trần Anh Tuấn, Diệp Thanh Bình (2009). “khảo sát biến chứng tại mắt trên bệnh nhân đái tháo đường điều trị tại bệnh viện đại học y dược tp. hcm”, Y học TP.Hồ Chí Minh, 13 (1), tr. 86-91.
 
3. Trần Anh Tuấn, Phan Thị Anh Thư, Lê Thị Nguyệt (2013). “đánh giá kết quả ban đầu tầm soát bệnh võng mạc đái tháo đường từ xa bằng chương trình cara”, Y học TP.Hồ Chí Minh, 17 (1), tr. 302-307.
 
4. IDF Diabetes Atlas. 6th edition. 2013 update.
 
5. American Academy of Ophthalmology (2014). Diabetic Retinopathy, Preferred Practice Patterns.
 
6. Yau J. W., Rogers S. L., Kawasaki R., Lamoureux E. L., Kowalski J. W., et al. (2012), "Global prevalence and major risk factors of diabetic retinopathy". Diabetes Care, 35 (3), pp. 556-64.
 
7. MacCuish AC (1993), "Early detection and screening for diabetic retinopathy", Eye, 7:254–259

Chữ viết tắt:
 
BVMĐTĐ : Bệnh võng mạch đái tháo đường
 
ĐTĐ : Đái tháo đường
 
CARA : Computer Assisted Retinal Analysis
 

10 hoạt động nổi bật trong tháng


Quảng cáo